LINK DOWNLOAD MIỄN PHÍ TÀI LIỆU "đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy": http://123doc.vn/document/1049188-dac-diem-hinh-anh-va-vai-tro-chup-cat-lop-vi-tinh-tuoi-mau-nao-trong-chan-doan-nhoi-mau-nao-he-canh-trong-tren-cat-lop-vi-tinh-64-day.htm
cao nên dễ chảy máu do tăng huyết áp, đặc biệt là hai nhánh thờng chảy máu
là động mạch Heubner là nhánh sâu của động mạch não trớc và động mạch
Charcot là nhánh sâu của động mạch não giữa. Hệ thống các động mạch nuôi
ngoại vi não chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay gây nhũn não
khi huyết áp hạ. Vùng chuyển tiếp (Watersheed) nối giữa các nhánh nông và
các nhánh sâu, thờng xảy ra tai biến gây tổn thơng lan toả nh thiếu máu cục
bộ
Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên bớm
để tạo thành vòng nối động mạch gọi là đa giác Willis [Hình 1.1], bao gồm 7
cạnh, hai động mạch não trớc (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1),
hai động mạch thông sau và động mạch thông trớc.
Hình vẽ minh họa [12] Hình ảnh trên chụp CHT mạch máu
(TOF) [mã bệnh nhân 090211793]
Hình 1.1. Hình minh họa vòng nối đa giác Willis
Động mạch não trớc: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc
hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên [hình 1.2]. Các nhánh
5
sâu của động mạch não trớc có một nhánh quan trọng là động mạch Heubner
tới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo.
Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài hồi trán ba và
3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán. Động mạch não giữa còn tới
máu cho mặt ngoài thuỳ thái dơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm
[hình1.2]. Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là
động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao
trong, nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch
Charcot.
Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để tạo thành đám
rối màng mạch bên, giữa và trên.
Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân
não. Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền t-
ới máu cho mặt dới của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm [hình 1.2].
Động mạch não trớc
Động mạch não giữa
Động mạch não sau
Hình 1.2. Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch não
nhìn từ mặt bên
1.2.2. Khái quát về hệ thống tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông, hệ thống trung
tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh mạch này thu máu từ các cấu trúc não
tơng ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch dẫn lu máu trực
tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3. Hệ thống mạch nối của động mạch no:
6
- Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua động mạch mặt.
- Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ [hình 1.1].
- Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của
động mạch não trớc, não giữa và não sau.
Trong điều kiện bình thờng hệ thống các mạch nối quanh vỏ não nói trên
hầu nh không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tuới máu cho khu vực nó phân
bổ. Khi tổn thơng tắc hẹp các mạch nối thông này mới hoạt động bù trừ [hình
1.3]. Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ra
tiên lợng thờng nặng [8],[9].
1.3. Định nghĩa và phân loại tai biến thiếu máu não
cục bộ
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu no cục bộ:
Thiếu máu cục bộ não (hay nhồi máu no) xảy ra khi một mạch máu não
bị tắc. Các động mạch này mang Oxy v các chất dinh d ỡng đến nuôi não, v
mang đi carbon dioxide v chất thải của tế b o. Nếu động mạch này bị tắc,
các tế bào não (neurons) không đợc cung cấp đủ năng lợng v thậm chí sẽ ng -
ng hoạt động. Khu vực mô não đợc cấp máu bởi mạch bị tắc không đợc nuôi
dỡng trong hơn một vài phút các tế bào não sẽ bị chết và huỷ hoại, nhũn ra (tr-
ớc đây gọi là tai biến nhũn não). Điều n y giải thích vì sao phải điều trị ngay
lập tức là một tiêu chí tuyệt đối [5],[7],[8].
Vị trí của ổ nhồi máu thờng trùng với khu vực tới máu của mạch, do đó có
dấu hiệu thần kinh khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt đợc mạch bị tắc.
1.3.2. Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ:
Trong thiếu máu cục bộ não, ngời ta phân biệt các loại:
1.3.3.1. Thiếu máu cục bộ thoáng qua:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng mất đi
7
trong vòng 24 giờ, thờng không thấy đợc hình ảnh bất thờng trên chụp cắt lớp
vi tính. Sau đó khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng gì, loại này thờng đợc
coi là nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành [5],[7],[8].
1.3.3.2. Thiếu máu cục bộ não hồi phục:
Các triệu chứng lâm sàng mất đi trong vòng 2 tuần và có thể thấy vùng
giảm tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính bây giờ trở nên đồng đậm độ với
mô não. Quá trình hồi phục không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng
kể [5],[7],[8].
1.3.3.3. Thiếu máu cục bộ não hình thành:
Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng nhiều.
1.3.3.4. Nhồi máu não ổ khuyết:
Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch với những hội
chứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh. Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp là
những ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnh
thân não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm, hay gặp hơn
các ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm. Những ổ khuyết quá nhỏ không
thấy đợc trên ảnh cắt lớp vi tính. Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ
khuyết với gian đoạn cũ mới khác nhau. Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua khi
chẩn đoán trên phim chụp CLVT [5],[7],[8].
1.3.3. Phân chia giai đoạn nhồi máu não:
Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [7] gồm:
Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày.
Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.
Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.
Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm.
8
1.4. Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ
Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co thắt mạch và
nghẽn mạch [5],[27]. Ngoài ra tổn thơng mạch máu não nhỏ nguyên phát gây
đột quỵ ổ khuyết (lacunar strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).
1.4.1. Huyết khối mạch:
Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch tại chỗ, chủ yếu
gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp, viêm động mạch, các bệnh máu:
tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch , u não
chèn ép các mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý khác
nh: loạn phát triển xơ cơ mạch.
1.4.2. Co thắt mạch:
Co thắt mạch (Vasospasm) làm cản trở lu thông máu. Co thắt mạch sau
xuất huyết dới nhện. Co thắt mạch não có hồi phục, nguyên nhân do sau chấn
thơng, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu
1.4.3. Nghẽn mạch:
Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần hoàn lên não đến chỗ
lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc mạch (Embolism).
Nguồn gốc do tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, mắc phải sau
nhồi máu cơ tim, sùi loét van, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc cấp do vi
khuẩn, huyết khối động mạch cảnh, van tim nhân tạo Các huyết khối đến từ
tim chiếm khoảng 20% trong các nguyên nhân gây thiếu máu nhng chiếm tới
80% ở ngời trẻ.
Ngoài ra có thể gặp trong những trờng hợp biến chứng ở sản phụ mới sinh.
1.5. sinh lý bệnh nhồi máu não
Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g mô não/ phút. Nếu
lợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm
nhanh lợng adenosine triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt động của
9
bơm Na
+
/ K
+
là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài tế bào, ngoài
ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải chuyển hóa theo con đờng
kị khí, sẽ đa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết
do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose.
Hiện tợng giảm dòng máu. Nếu dòng máu này ngng chảy lâu hơn một vài
phút thì sẽ gây ra nhồi máu não. Nguyên nhân do vật nghẽn ở lòng mạch từ
tim hay các mạch máu lân cận di chuyển đến.
Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì xảy ra rối loạn
chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não đợc phục hồi thì các rối loạn chức
năng này cũng đợc phục hồi hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ
có thơng tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc phục
hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể không hoàn toàn.
Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các thành phần trong
máu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu không
thể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy giảm tới máu não
đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có dòng chảy). Nếu thời gian thiếu
máu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ ràng. Phù não xuất hiện và
tiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nề
này có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm theo [5],[25],
[29],[44],[65].
Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch:
+) Xơ vữa thờng nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch, ảnh h-
ởng thờng là gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các động mạch
lớn và nhỏ trong sọ. Mặc dù những ngời bị vữa xơ động mạch thờng hay bị đột
quỵ nhất, song mối tơng quan này chỉ tơng đối. Có những bệnh nhân bị nhồi
máu diện rộng lại có bệnh xơ vữa mạch tối thiểu, và có những bệnh nhân
không có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắc
nghẽn ở động mạch não [1],[2],[5].
10
+) Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽn
huyết động học của dòng máu. Nếu sự giảm lu thông máu não không quá trầm
trọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thờng trực. Ngoài ra, các
vật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành vật tắc
nghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên nhân quan trọng
gây thiếu máu cục bộ hay nhồi máu não.
+) Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phù mạch.
Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu não cục bộ, các tế bào bắt
đầu sng lên, nhất là những tế bào quanh các mao mạch. Kể cả khi tuần hoàn
đợc tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tới máu đợc làm
cho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm trọng hơn. Trong thiếu máu não
cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo
dài của thời gian thiếu máu. Nếu quá trình này kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử nhu
mô não và không còn khả năng hồi phục (vùng lõi - core). Theo Tomandl B.F,
MD và cộng sự [65], khi lu lợng máu não 10ml/100gam não/phút (< 20%
giá trị bình thờng) kéo dài trong vài phút thì tế bào não sẽ chết. Xung quanh
vùng hoại tử có vùng mô còn khả năng hồi phục tranh tối tranh sáng -
penumbra, vùng này có nhiều nguy cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi kéo
dài. Cũng theo Tomandl B.F, MD và cộng sự khi vùng mô não có lu lợng máu
não 20ml/100gam não/phút (bằng 30% - 40% giá trị bình thờng), đây là
vùng mô có nguy cơ nhồi máu [hình 1.3]. Cần phải dùng nhiều biện pháp khác
nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt hơn mới có thể làm
giảm thiểu các thơng tổn não. Khi động mạch não bị tắc nghẽn vùng cấp máu
của nó xảy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể đợc
kích hoạt gồm hiện tợng giãn mạch và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ (động
mạch não còn lại không bị tổn thơng sẽ giãn ra và tăng thể tích máu não đến
vùng mô nhồi máu não) [hình 1.4], vùng mô não đợc cấp máu này còn khả
năng hồi phục (penumbra).
11
Hình 1.3. Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu não phải gồm hai vùng:
vùng lõi (core) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) [25]
Hình vẽ Hình chụp mạch số hóa xóa nền
hệ ĐM cảnh trong phải
nhìn từ mặt trớc
Hình 1.4. Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc hoàn toàn, và hiện
tợng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não trớc bên phải cấp máu
cho vùng thiếu hụt [25]
12
1.6. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi cao: nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu não tăng
dần theo tuổi. Tuổi càng cao bệnh mạch máu càng tăng, cũng tích tụ nhiều
yếu tố nguy cơ.
- Giới: nam mắc nhiều hơn nữ.
- Chủng tộc: theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ngời da đen có tỉ lệ mắc cao hơn
ngời da trắng.
- Đái tháo đờng: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể tai biến mạch não.
- Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Tiền sử gia đình có đột quỵ.
- Địa d, khí hậu.
- Điều kiện kinh tế - xã hội.
- Tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), xơ vữa động mạch.
- Hút thuốc lá, nghiện rợu.
- Tăng cholesterol/lipid huyết thanh, béo phì.
- Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, một số
chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lý
nha chu.
Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não đã đợc nhiều nghiên cứu tổng kết và
nhiều tài liệu ghi nhận [2],[3],[5],[11].
1.7. lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong
Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là tình trạng rối loạn chức năng thần kinh
gồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất huyết não. Trong đó khoảng 80%
đột quỵ là do nhồi máu não. Tổn thơng này làm giảm đột ngột hoặc ngng hoàn
toàn việc cung cấp máu đến não [1],[2],[5],[6].
1.7.1. Các triệu chứng sớm:
Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng sớm sau:
13
- Tê nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.
- Yếu nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.
- Nói khó hoặc khó hiểu lời nói.
- Nhìn mờ hoặc mù (một hoặc cả hai mắt).
- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng.
- Nhức đầu dữ dội một cách bất thờng (có thể kèm theo nôn, buồn nôn).
1.7.2. Các triệu chứng giai đoạn toàn phát:
Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thơng mà có triệu chứng lâm
sàng tơng ứng.
1.7.2.1. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não trớc:
- Hiếm khi đơn độc.
- Rối loạn cảm giác vận động chân đối bên.
- Đầu mắt xoay về bên tổn thơng.
- Các dấu hiệu của thùy trán: rối loạn sự chú ý.
1.7.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não giữa:
- Liệt nửa ngời trầm trọng đối bên tổn thng.
- Mất cảm giác nửa ngời và bán manh chéo bên.
- Mất tiếng nói.
- Có thể có rối loạn ý thức: thờng xảy ra khoảng 48 72 giờ.
- Nhồi máu vùng sâu: liệt bán thân trầm trọng
- Nhồi máu vùng nông: liệt bán thân vùng mặt tay, hội chứng Gertsman (mất
nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khả
năng viết), hội chứng tháp.
- Nhồi máu bán phần các động mạch trớc: mất tiếng nói, mất khứu giác, liệt
giả dây V, VII.
1.7.2.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch mạch mạc trớc:
- Liệt nửa ngời đối bên.
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét