Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do lao 3
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do
lao 7
Chương 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu 18
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 18
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 23
2.6. Vật liệu nghiên cứu 23
2.7. Xử lý số liệu 23
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26
3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp 26
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 28
3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao 33
Chương 4: Bàn luận 40
4.1. Một số thông tin chung. 40
4.2. Đặc điểm về lâm sàng 42
4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm 49
4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 53
4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi 55
Kết luận 61
Khuyến nghị 63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC
BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới 25
Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao 25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26
Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán 27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt 27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt 28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt 28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng 29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể 29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP 30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị 30
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị 31
Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị 31
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu 32
Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi 33
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi 33
Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux 34
Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi 34
Bảng 3.17. Loại tràn dịch 35
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi 35
Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp 35
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi 36
Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi 36
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi 37
Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm
với kết quả chọc hút DMP 37
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến
trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để
lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế
giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3
triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30%
[28].
Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng
phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm
có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm
24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7-
11% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao
màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm
1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4].
Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh
nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của
Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh
Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 72,3% [8].
Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP
do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR,
CT Scanner vv " Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi
do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều
cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm
sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn
còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít
nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao.
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên
sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển
lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những
trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu
một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn
đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực
tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do Lao
1.1.1. Về giải phẫu
- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá
* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe
giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi
thành.
Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi
hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38].
* Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có.
- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.
- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.
- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.
- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai
màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại
lúc hít vào hoặc thở ra [38].
* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu
tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá
thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh
mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh
mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36].
* Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá
thành
có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11].
1.1.2. Về mô học
Màng phổi có cấu trúc như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác
dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.
- Lớp xơ chun nông.
- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch
mạch.
- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành [40].
1.1.3. Sinh lý học màng phổi
Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng -
4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp
suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức
áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16].
Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng
5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch
tuân theo định luật Starling (theo [23]).
Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP (theo [23]).
Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm
2
/ cmH
2
O
HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH
2
O
HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH
2
O
(Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi).
COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH
2
O
COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH
2
O
(Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:
áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H
2
O
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cm H
2
O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H
2
O
Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của
mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H
2
O.
Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ
khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23].
1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao
Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể
cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng
miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36].
Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai
giả thuyết [61].
- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị
ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với
trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang
lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng
đường máu hoặc đường bạch huyết.
- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi
khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP
thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong
DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà
không cần điều trị.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng
không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được
chấp nhận nữa.
- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn
dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó
sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi
và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên
bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện
khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị
dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch
huyết [55].
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP
do lao
1.2.1. Lâm sàng
Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng
mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi
với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]).
Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp
dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865),
Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết
hầu hết là do lao (trích từ [23]).
Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao
trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn
được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của
Chan C.H, Follador E.C [42], [45].
Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu
quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
* Tuổi
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi
dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm
52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do
lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới
40 là 60,5% [34].
Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho
thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58].
* Tính khởi phát của bệnh
Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch
nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy
nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35].
Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50%
từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78%
số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho
thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18].
* Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy
các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau
liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ
lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ
thể.
Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45]. Phạm
Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp
[25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12].
- Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít
bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân
phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang
màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy
hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh
nhân mới bớt khó thở [19].
Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay
khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50].
- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có
ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25].
* Triệu chứng toàn thân
- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao
chiếm
tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều.
Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao
là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa
[51].
Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một
nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp
[12].
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị
rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang
bên lành.
- Hội chứng 3 giảm.
+ Sờ: rung thanh giảm
+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu
tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ
nửa lồng ngực
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét